ご試着者アンケート・サンプル　　　　　　　　　　　

試着者名（匿名・イニシャル可）： 　　
　　　　　

e-mail：

変更がある場合にご記入して下さい。

住所：

電話番号：

メールアドレス：

アンケート(Q1〜Ｑ２４）

（チャック項目は該当の○・□をクリックしてください。）

性別： 男性　　 女性

靴下のサイズ： S　　 M　　L　

Q1:足のご病気、障害、傷、むくみ、その他がありますか？
はい　　 いいえ
「はい」の場合、あなたの状況を簡略に教えてください。


Q2:糖尿病でお困りですか？
はい　　 いいえ
「はい」の場合、どのような治療を受けておられますか？


Q3:一日平均どれくらい歩きますか？
時間：時間　　　　距離：km　　（おおよそで結構です）

Q4:スポーツをされてる時間・立ってる時間・持続的に座っている時間などを
　　含めて足を使う方だと思いますか？
はい　　 いいえ　　まあまあ

Q5:履き心地はいかがでしたか？（複数回答可）
気持ちいい　　 ゆったりしていて良い　　 ややすべる感じ　　 わるい

まあまあ　 歩きやすい　　 軽い感じ　　 涼しい　

よくわからない　　その他

Q6:使用平均時間を教えてください。
一日平均：時間　　　　週間使用日数：日　（おおよそで結構です）

Q7:肌触り（複数回答可）
良い　　 やわらかい　　 つるつるする　　 よくわからない 　　その他

Q8:蒸れ、湿気
蒸れない　　 あまり蒸れない　　ひどく蒸れる　　あまり感じない　

Q9:温度（いつもの靴下にくらべて）
涼しい　　 暖かい　　熱くなる　　冷たくなる　　変わらない

Q10:臭い
まったく臭くならない　　 やや臭くなった　　臭い　　特に何も感じない　　よくわからない

Q11:靴擦れなど
まったく起こらない　　 やや赤くなった　　皮膚が硬くなった　　マメになった　　特に何も感じない　　よくわからない

Q12:歩き易さ
歩きやすい　　 ややすべる　　歩きにくい　　変わらない　　よくわからない

Q13:疲労感（いつもに靴下にくらべて）
疲れない　　 疲れる　　あまり変わらない　　よくわからない　

Q14:フィット感
うまくフィットする　　 ややゆるい　　フィットしない　　よくわからない　

Q15:足首から上の長さについて（複数回答可）
ちょうど良い　　 短い　　 夏用ローカットが欲しい　　 ズボンから足が見えない程度の長さが欲しい

ハイソックスが欲しい　 その他

Q16:ずり落ちましたか？
まったくなし　　 ややずり落ちた　　ずり落ちてダメ　　よくわからない

Q17:脱ぎ履きは容易でしたか？
まったく問題なし　　 容易で抜群　　どうもうまく行かない　　まあまあ

Q18:洗濯・乾燥後、その他について（複数回答可）
形が変わった　　 伸びた　　 縮んだ　　 特に変化なし

足首より上が伸びた/縮んだ　 足首より下が伸びた/縮んだ

すぐに乾く　　 乾燥に時間がかかる　　 やわらかさがなくなった

やわらかい　 その他

その他（繊維・繊製仕上げなど）についお気づきの点がありましたご記入してください。


Q19:この靴下を購入したいと思いますか？
はい　　 いいえ　　どちらでもない
「はい」とお答えの場合、上限はいくらまでなら買ってもよいと思いますか？
800円　　1000円　　1200円　　1500円

Q20:家族や知人などにも勧めてみたいと思いますか？
はい　　 いいえ　　どちらでもない

Q21:もし購入したい場合、どこであれば購入しやすですか？（複数回答可）
インターネット　　 スーパー・百貨店　　 薬局　　 靴屋・スポーツ店

一般小売店　 その他

Q22:この繊維で、別の色・パターン・足袋ソックス・５本指ソックスなどご希望ですか？
はい　　 いいえ　　どちらでもない
「はい」とお答えの場合、どのような色がご希望ですか？（複数回答可）
黒　　 紺　　 茶系　　 グレイ系

カーキ系　 その他色

Q23:他の種類のFFT靴下があれば試着を希望しますか？
はい　　 いいえ　　どちらでもない

Q24:その他お気づきの点や提案などありましたらご記入してください。
　　　（あなたの医療や暮らしの中でFFT繊維の新しい使用法や提案）　　　　




以上ご協力ありがとうございました。


足は私たちを地球上で支える大事なもの、きちんと動かして大事にケアして
地球のどこまでも歩いて行きましょう。
足も呼吸しています、靴下は清潔に！！

また３ヶ月後によろしくお願い致します。
ありがとうございました。