お申込フォーム

●募集締め切り：　２００５年４月２４日

●お申込受信後４８時間以内にお申込受理の確認のメールを致します。
またご試着者決定後、速やかにその旨を皆様にご連絡させていただきます。
（電話によるお問合せ：青木/アンケート・コンタクト：0274-87-2281）

●個人情報のプライバシーを尊重し、試着者の方々の名前はイニシャル、匿名などでかまいません。
但しサンプル送付には正確な宛名・宛先情報が必要です。

●お申込頂きました皆様で今回のご試着にご協力願えなかった皆様にもその旨ご連等
を差し上げ、皆様のご好意に心から感謝いたしますとともに、次回の機会に宜しくご
案内させていただたいと思います。


申込者情報


 ■ご記入例：

1) 試着者名（匿名　・イニシャル可）：　ゆめこ
2) 年齢：55　歳
3) 性別：女性
4) 靴下のサイズ：Ｓ (またはＭ/Ｌ）
5) 足に糖尿の症状が出ておられる方：　はい　（または、いいえ）
6) e-mailアドレス
7) 糖尿関連団体・グループに所属の方はご記入下さい。

（チェック項目は該当の○をクリックしてください。※は半角でご記入下さい。）


試着者名（匿名・イニシャル可）：
　

性別： 男性　　 女性

年齢： 　才　※

靴下のサイズ： S　 M　 L　　

足に糖尿病の症状が出ておられる方
　　　　　 はい　 いいえ　

e-mail：（回答・交信用） 　※

所属の糖尿関連団体・グループ名： 　
　　　　　　

備考： 　　　


サンプル送付先



お名前： 　
ふりがな：

郵便番号：　※

都道府県：

住所： 　　

電話番号： 　※

Fax：　　　 　※


ありがとうございました。